Гематологическое сопровождение при проведении таргетной, химио- и иммунотерапии у онкологических пациентов
Проведение специфической системной терапии онкологическим больным как с солидными, так и с гематологическими злокачественными заболеваниями в большинстве случаев осложняется снижением таких показателей крови как лейкоциты (преимущественно за счет нейтрофилов), тромбоциты и гемоглобин. Кроме того, снижение этих же показателей может быть обусловлено непосредственным поражением системы кроветворения (в том числе метастатическим), а также за счет проявлений самого опухолевого процесса: железоперераспределительная, постгеморрагическая железодефицитная анемия, В12-/фолиеводефицитная анемия, анемия хронических заболеваний. Также может встречаться реактивное повышение определенных показателей крови (чаще нейтрофилов и/или тромбоцитов) как проявление активности основного заболевания.
Четкая дифференциальная диагностика этих состояний проводится специалистом гематологом, при этом в ряде случаев требуется исследование кроветворной ткани, т.е. костного мозга.
Наиболее часто онкологам-химиотерапевтам приходится сталкиваться с миелотоксическим действием цитостатиков и специфическим действием новых противоопухолевых препаратов — моноклональных антител и таргетных агентов.
Миелотоксический эффект
Миелотоксический эффект химиопрепаратов вызывает снижение всех трех основных ростков кроветворения: лейкоцитов (в большей степени нейтрофилов), тромбоцитов, эритроцитов (и как следствие гемоглобина). Такие состояния опасны для организма из-за повышения риска инфекционных осложнений (из-за снижения нейтрофилов), кровотечений (из-за снижения тромбоцитов), усугубления общей слабости и декомпенсации работы сердечно сосудистой системы (из-за снижения гемоглобина).
В связи с этим в онкологической практике противоопухолевая терапия проводится не однократно, а циклами с интервалом от двух до четырех недель в зависимости от конкретной схемы лечения. Эти интервалы разработаны исходя из конкретного действия препаратов и сроков восстановления кроветворения.
Однако далеко не всегда к очередному циклу терапии показатели оказываются приемлемыми, и лечащий врач может отложить очередное введение противоопухолевых агентов «до улучшения показателей крови».
Это оправдано с точки зрения фатальной опасности проведения терапии на низких показателях. Однако ухудшает общий прогноз в плане борьбы со злокачественным процессом, т.к. затяжные интервалы между курсами дают возможность опухолевым клетками снова начать делиться, а новые поколения таких клеток вырабатывают резистентность к проводимой терапии. Ситуация усугубляется тем, что с каждым новым циклом терапии резервы кроветворной системы истощаются, и восстановление показателей от цикла к циклу происходит все хуже и хуже. Такой процесс называется кумулятивным (накопительным) действием химиотерапии.
Однако выход существует. Развитие противоопухолевой терапии происходит параллельно с развитием так называемой сопроводительной терапии – специальных препаратов, способных снизить и даже нивелировать нежелательные явления токсичных препаратов.
Сопроводительная терапия
Существуют специальные лекарственные средства, способные повышать уровень нейтрофилов и гемоглобина, ряд препаратов снижает риски кровотечений на фоне сниженных тромбоцитов. Кроме того, разработаны специальные схемы антибактериальной, противовирусной и противогрибковой терапии для борьбы с инфекционными осложнениями, если они уже случились. Существуют методы заместительной иммунотерапии для коррекции токсического действия некоторых иммунных препаратов. В более редких случаях могут быть показаны трансфузии эритроцитной массы или тромбоконцентрата для быстрой коррекции тяжелых случаев анемии или тромбоцитопении соответственно.
Дифференциальный диагноз
Грамотный дифференциальный диагноз любых состояний, сопровождающихся снижением показателей крови, определение показаний к назначению специальных препаратов, улучшающих картину крови, их доз и кратности введения проводит специалист-гематолог и зачастую помогает химиотерапевтам-онкологом выйти из тупиковой ситуации, когда надежды на продолжение противоопухолевой терапии, казалось бы, уже нет.
Получить консультацию гематолога с подробными рекомендациями по коррекции показателей крови, борьбе с нежелательными явлениями противоопухолевых агентов, наладить план сопроводительной и восстановительной терапии можно в ММЦ Здоровье.
С Уважением, Ольга Борисовна Калашникова
к.м.н., врач-гематолог ММЦ ВЛ «Здоровье»
